一、项目研究目的、背景、完成情况及意义
1.目的：探讨藻酸盐敷料联合外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶（rhGM-CSF）和莫匹罗星软膏混合物覆盖创面后，用水胶体敷料封闭治疗肌腱、骨外露的临床疗效。
2.研究背景：随着我国工业、建筑业及交通业的发展, 相应的各种意外、事故随之增加, 同时我国老龄化的不断加剧导致老年创伤患者的数量逐年上升。糖尿病足溃疡、下肢血管溃疡、压力性损伤及其他慢性伤口导致的肌腱、骨骼外露的伤口亦不断增多。此类创面常因合并感染、骨组织坏死、软组织血供不足等因素存在而经久不愈。肌腱、骨外露创面为典型的慢性创面，修复较为困难，病程延长，易并发骨髓炎及肌腱坏死，对伤者日后的活动功能影响较大。对于此类创面缺乏特效的治疗手段且治疗周期长，已然成为临床上一个棘手的问题。目前临床上治疗方法主要有 4 种：①采用局部或游离皮瓣手术修复, 此方法速度快，效果好，功能佳，目前为各大医院首选方法。但此方法需全身麻醉，对供区及患者有一定的选择性，且骨外露创面往往病情复杂部分患者需多次手术，存在术后皮瓣坏死的高风险，对合并有其他基础疾病的老年患者采用该方法风险较大，患者及家属常拒绝使用，同时该技术对显微技术要求高，很多基层医院无法完成；②采用人工真皮覆盖。但该材料较为昂贵，许多基层医院缺乏相关材料；③负压封闭引流技术及富血小板技术，但此方法同样费用较高，需相关特殊材料及设备门诊推行困难；④常规换药治疗，此类伤口用传统换药方法治疗难度大，换药频率高，周期长，在治疗过程中易感染，其肌腱、骨骼坏死等并发症高。目前临床上仍缺少一种简便、安全、有效、操作性强的换药方法以解决无手术条件及高风险患者肌腱、骨外露问题。近年来随着生物科技、新材料学的突飞猛进，伤口湿性理念的不断推广为慢性创面的治疗提供了新的思路。使伤口敷料与外用药物相结合的方式治疗肌腱骨外露创面有理可寻，为本研究奠定了坚实的基础。
3.研究创新及科学意义：本研究应用伤口湿性愈合理念将新型敷料与外
用药物相结合使肌腱、骨外露创面得到简单有效的治疗。首次将藻酸盐敷料通过改变其物理特性，将其创新用于肌腱骨骼处。藻酸盐与 rhGM-CSF、莫匹罗星软膏充分混合后可直接覆盖于肌腱骨骼处，研究发现混合物为凝胶状态其水分不易蒸发，也不易被外层敷料吸收，湿性环境下可激活自身生长因子，使得自生长因子参与伤口愈合，并持续提供肌腱骨骼所需水分及营养，防止肌腱骨骼脱水坏死。水胶体的封闭环境满足了伤口微酸，低氧、湿润的微环境，隔绝外界，减少了细菌感染创面的可能。rhGM-CSF 亦可在藻酸盐凝胶状态中持续释放各类生长因子，解决了rhGM-CSF 单纯使 用不能长时间附着于创面，活性维持不长的问题，保持了伤口的持续活性加速创面肉芽组织生长，早期覆盖肌腱骨骼。莫匹罗星软膏可有效预防创面感染及骨髓炎等风险出现。因此 rhGM-CSF、莫匹罗星软膏混合物联合藻酸盐敷料在使用水胶体封闭环境下可快速促进肉芽组织生长，早期覆盖暴露的肌腱骨骼，加速创面的愈合速度，降低皮瓣手术率，及手术难度，为无皮瓣转移条件或拒绝皮瓣手术患者提供新的治疗方案，降低医疗费用，减轻患者痛苦，减轻瘢痕，恢复功能。且此方法操作简单，材料易得，费用低，治疗周期较传统换药时间短，安全有效可在门诊伤口治疗中心及基层医院得到广泛推广。并可用于其他如窦道、压力性损伤、血管溃疡等其他疑难创面伤口床的培养。
4.相关研究方法、技术指标及结果
研究对象：1.前期两组伤口处理流程一致。应用 TIME 原则处理伤口，伤口无坏死组织、坏死肌腱、骨骼、异物等。感染创面前期应彻底清创控制感染，糖尿病患者专科医师调控血糖，入组前常规做分泌物一般细菌培养结果为阴性入组实验。2.如单纯骨外露、无骨膜保留外露面积大于 1 cm2 时需钻孔后入组实验[3]。钻孔间距 0.5-0.7cm，钻头大小为 0.2 mm，深度为有血液渗出即可。3.两组伤口处理细节一致。①修剪皮缘距外露边沿 1 cm左右，防止上皮生长完全包裹肉芽，直至肌腱、骨外露完全被肉芽覆盖。②每次换药常规消毒后采用 0.9%氯化钠溶液彻底清洗创面后用镊子或针头捎刮创面，创面轻微渗血即可。4.实验组将 100ugrhGM-CSF/10g/支（长春金赛药业有限责任公司）和 2%莫匹罗星软膏 10g/支（中美天津史克制药有限公司）按 2: 1 的比例充分混合，将片状藻酸盐敷料 5 cm×5cm（浙江医鼎医用敷料有限公司）用镊子拉成绒状与其充分混合吸收。将其混合物平铺于外露肌腱、骨骼及周围肉芽组织，修剪水胶体敷料 10cm×10cm（浙江医鼎医用敷料有限公司）宽度大于创面边缘 1. 5~2.0 cm，覆盖于创面，然后包扎固定，2~3 d 更换敷料；对照组将 rhGM-CSF 和莫匹罗星软膏按 2: 1 的比例充分混合后与 4 层凡士林油纱混合覆盖于外露肌腱、骨及周围肉芽组织，包扎固定，2~3 d 更换敷料。
观察指标及评价标准：
1.观察肉芽组织完全覆盖外露肌腱、骨时间及创面完全愈合时间。
2.对入组后前 3次换药疼痛程度进行评分。采用视觉模拟疼痛评分(Visua Analogue Scale, VAS): 以直线平均划分表示 0 分(完全不痛)至 10 分(非常疼痛), 让患者根据自身感受画出对应点。
统计学处理：采用 spss23. 0 软件对数据进行统计学分析，患者年龄、肌腱、骨完全被覆盖时间（d）、创面完全愈合时间（d）、入组后前 3 次换药VAS（分）评分等计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；患者的创面类型、受伤原因等计数资料，以率表示，组间比较采用χ2 检验；P<0.05 为差异有统计学意义。
结果：实验组肉芽完全覆盖肌腱、骨时间(20. 556±10. 214)低于对照组（28.04±11.929）（t=2.436，P=0.019）；创面愈合时间(30. 778±12. 762)低于对照组（40.6±17.231）（t=2.348,P=0. 023）；前 3 次换药 VAS 评分 （1. 893±0. 924）明显低于对照组（5. 067±1. 223）（t=17.933，P<0. 001）
差异有统计学意义。