一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号，计划外的应说明是横向委托或自选项目，简要说明项目立项背景（研究背景）、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线)
本项目为:后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石临床应用研究
项目编号：2018031。
立项背景：输尿管结石是泌尿外科常见病之一，高发年龄40—60岁，常常引起梗阻，导致肾积水，上尿路感染，甚至脓肾，肾功能衰竭，严重影响患者健康，甚至危及生命。随着腔内手术设备和技术的不断完善，输尿管结石的开放手术已被各种微创手术所替代。对于输尿管上段结石外科手术治疗方法包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管切开取石、输尿管镜碎石取石（PCNL）、经皮肾镜碎石取石（URS）。传统输尿管切开取石术，手术时间长、创伤大、出血多、住院时间长、恢复慢，对患者造成较大的心理、身体及经济负担。对于输尿管扭曲者，输尿管硬镜往往又无法到达，即使输尿管镜到达结石处，也容易导致结石上移入肾脏，而导致手术失败；而经皮肾镜手术往往只能处理距肾盂开口4.0cm内结石，无法处理较低位的结石，且术中出血较多，两者均无法处理合并的输尿管狭窄、纤维条索压迫等合并的输尿管疾病。针对ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积较大且致密坚固和或多发的输尿管上段结石及输尿管扭曲患者，首选腹腔镜下输尿管上段切开取石，随着手术技术的不断成熟，腹腔镜输尿管切开取石术完全可替代开放手术，应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石手术成功率更高，其较ESWL、URS、PCNL有更高的清石率及手术成功率，且手术时间短，创伤小，出血少，住院时间短，并发症少，同时可合并处理输尿管或邻近组织的其他病变，如输尿管狭窄、纤维条索压迫等。在对于治疗SWL、USR或PCNL失败病例或合并输尿管狭窄及邻近组织病变有其明显优越性。我院于2016年引进该项技术。鉴于后腹腔镜技术，包括后腹腔空间操作、输尿管导管置入等困难影响手术开展，我们进行此项研究，提升我院输尿管上段结石治疗手段，提升我院后腹腔镜技术水平。
总体思路：2018年5月至2020年6月收治的152例单侧输尿管上段结石患者随机分为三组：70例采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗(腹腔镜组)，52例采用经尿道输尿管镜碎石术治疗(输尿管镜组)，30例采取镜皮肾镜取石治疗（肾镜组）并对其临床疗效进行比较。
记录手术时间、术中出血量，术后漏尿时间及量，住院时间，住院费用，观察病人生命体征变化，评判手术成功效果；复查KUB统计清石率，统计住院时间、并发症、住院费用，后期膀胱镜取双J管。
随访1-3个月。术后劳动力恢复情况，统计患者满意度等。
主要研究内容：1.探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石手术其适应症，禁忌症；
2.通过后腹腔镜输尿管切开取石治疗输尿管上段结石与输尿管镜下碎石取石、镜皮肾镜取石疗效分析，探讨后通过腹腔镜手术优势；
3.探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石手术手术难点，要点，熟练掌握并运用后腹腔镜镜技术；
4. 探讨改进后腹腔镜戳孔的顺序及位置，对不同椎体平面的结石采取不同的腹腔镜戳孔的顺序及位置，减少了手术难度，扩大了手术范围；
5. 探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石手术中通过置入气腹针引导下安置输尿管支架管技术改良，减少手术难度，缩短了手术时间；
6、探讨后腹腔镜下如何处理输尿管狭窄、及纤维条索压迫等输尿管合并症，并积累经验。
7. 为拓展腹腔镜在泌尿外科手术应用范围，下一步为腹腔镜下膀胱癌根治术及前列腺癌根治术等开展提供技术保障支持。
关键技术及技术路线：技术关键在于把握后腹腔镜下输尿管上段切开取石的适应症及禁忌症；通过建立后腹膜空间的戳孔顺序，便于快速、准确、有效建立操作空间；通过对于改变腰4-5段输尿管结石实施后腹腔镜手术的戳孔位置改良，从而减少手术难度；通过改进输尿管支架管置入方式，缩短手术时间；通过掌握正确的输尿管缝合方式，减少输尿管漏尿、狭窄等并发症；通过熟练掌握后腹腔镜下输尿管切开取石技术，把握处理输尿管结石合并症，如输尿管狭窄、腹膜后纤维化手术技巧；正确运用后腹腔镜下的各种手术及能量器械；后腹腔镜输尿管上段切开取石术的围手术期处理原则、并发症的防治。
二、应用领域和技术原理
应用领域：针对ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积较大、致密坚固或多发的输尿管上段结石或合并输尿管扭曲、狭窄的患者，首选腹腔镜下输尿管上段切开取石。
技术原理：采用全身麻醉。患者取健侧卧位。根据结石位置的高低分别采取不同的Trocar建立顺序腰4椎水平以上的结石，根据结石位置先于腋中线髂前上极上方约2cm处切口，建立中间监视器入孔（A点），用手指钝性分离腹膜后间隙，推开腹膜，然后在手指或监视器引导下依次于腋后线12肋下（B点）及腋前线肋缘下（C点）平结石处穿刺置入Trocar；对于4腰椎水平以下的结石，根据结石位置于腋后线平结石下缘处12肋下切口（A点），手指钝性分离腹膜后间隙，推开腹膜，在手指引导下依次分别于腋中线髂前上极上方（B点，监视器入孔）及腋前线肋缘下与A点水平处（C点）穿刺置入Trocar；对于较低位的结石，可将以上三个Trocar同步向内下移动），向内注入CO2，压力为1.33～2.0kPa，放置器械，以腰大肌作为标志，用电钩或超声刀纵向寻找并游离输尿管，通过无损伤抓钳将结石上方的输尿管固定，注意防止结石上移，在直视下用胆管切开刀纵向切开结石段输尿管壁，钳出结石，如果发现有息肉，将息肉一并切除。从切开处置入双J管，若有困难时在监视器可视下置入气腹针引导下安置超滑导丝，置入输尿管支架管，4-0可吸收线缝合输尿管切口，根据结石位置高低在髂棘上或腋后线穿刺孔留置腹膜后引流管，关闭穿刺孔。
三、性能指标（检测报告中数据为准）
2018年5月至2020年6月收治的152例单侧输尿管上段结石患者随机分为三组：70例采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗(腹腔镜组)，52例采用经尿道输尿管镜碎石术治疗(输尿管镜组)，30例采取镜皮肾镜取石治疗（肾镜组）并对其临床疗效进行比较。
手术效果对比
腹腔镜手术组均获成功，无结石残余，疗效显著。输尿管镜组7例术中结石完全上移至肾盂内无法完成碎石，留置双J管，术后4例行ESWL1～2次后治愈，3例经输尿管软镜钬激光碎石治愈； 9例术中部分结石粉碎，部分结石上移入肾脏，术后复查B超或CT等影像学检查，有较大结石残余； 6例行ESWL1～2次后治愈，3例二期行输尿管软镜钬激光碎石治愈。肾镜组手术1例手术失败，改开放手术后治愈；5例残留部分小结石行ESWL1～2次后治愈。通过分析数据发现在手术效果上腹腔镜组明显优于输尿管镜组及肾镜组，有明显差异(P 手术时间以及住院时间对比
腹腔镜组与肾镜组，在手术时间和术后住院时间上差异不明显，无统计学意(P>0．05)，但输尿管镜组在手术时间和术后住院明显低于腹腔镜组及肾镜组（P<0.05）有统计学意义。腹腔镜组术中平均出血量(14.5±5.22)ml，略高于输尿管镜组（4.15±2.05），但明显低于肾镜组（51.33±23.06）。
手术并发症对比
腹腔镜组术后发生漏尿2例，量少，持续2-3天，经卧床，引流诊疗自行停止；畏寒发热1例，肉眼血尿2例，经治疗后均痊愈，无肾绞痛及残余结石。输尿管镜组术后肾绞痛3例，畏寒发热2例，肉眼血尿5例，均经对症治疗后痊愈，无漏尿患者。肾镜组术后均有肉眼血尿，27例经卧床休息1-2天停止，1例出血量超过600ml 介入栓塞治愈，术后发热2例，经对症治疗后痊愈，无漏尿及肾绞痛。术后复查腹部x线平片(KUB)，腹腔镜组无结石残留；经皮肾镜组有5例结石残留，输尿管镜组有16例结石残留，均二期行ESWL或软镜碎石治愈；与输尿管镜组及肾镜组比较，腹腔镜组并发症总数明显较少，有显著差异 (P<0．05)。腹腔镜组的结石残留率明显低于输尿管镜组(P<0．01)。所有患者术后4～6周门诊膀胱镜下拔除双J管。
四、与国内外同类技术比较
根据所查国内文献可知，输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，往往会导致血尿、肾积水等严重并发症，对患者肾功能也会产生较大影响。输尿管结石患者60％～80％可自然排出，但结石直径>8 mm以及输尿管中上段结石的排出率较低。目前国内已有后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的文献报道，如李舰波【1】探讨后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)治疗输尿管中上段结石的临床效果，以及其对患者应激指标和肾功能指标的影响。选取输尿管中上段结石患者160例，依照随机数字表法分为2组，每组80例，其中观察组采取RLU术治疗,对照组采用经皮肾镜取石(PNL)术治疗。比较两组手术情况及术后并发症情况,观察两组患者手术前后血清CRP、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、皮质醇(cortisol,Cor)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、胱抑素C(cystatin C,Cys C)及脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NAGL)水平的变化。作者认为与PNL相比,RLU术治疗输尿管中上段结石疗效确切,具有出血少、恢复快、结石清除率高、术后并发症少等优点，且对患者应激反应和肾功能的影响较小。薛青【2】等总结了后腹腔镜切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石的手术效果和经验。作者认为后腹腔镜输尿管切开取石术可安全、有效地治疗复杂性输尿管上段结石。手术操作创伤小、手术时间短、术后康复快,可作为治疗复杂性输尿管上段结石的常规方法。王刚【3】比较后腹腔镜下输尿管上段切开取石术与传统经腰切口开放性手术治疗输尿管上段结石的临床疗效。作者认为后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、疗效可靠，可作为微创手术替代开放手术，值得推广。但上述文献并未根据结石位置的高低分别采取不同的Trocar建立顺序，另外也未通过腋中线监视器Trocar上方在监视器可视下置入气腹针引导下安置输尿管支架管。
综上所述，国内已有后腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的文献报道，但这些文献并未根据结石位置的高低分别采取不同的Trocar建立顺序，另外也未通过腋中线监视器Trocar上方在监视器可视下置入气腹针引导下安置输尿管支架管。
五、成果的创造性、先进性
经过输尿管上段结石患者152例临床资料研究结果表明：腹腔镜组、肾镜组与输尿管镜组手术时间无明显差别，术中出血量及时间稍高于输尿管镜组，明显低于肾镜组。腹腔镜组临床治疗显效及总有效率明显高于输尿管镜组，与肾镜组一致。术后总并发症率及结石残余率明显低于输尿管镜组。术后出血显著低于肾镜组。综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石创伤小、疗效好，术后并发症少，同时处理输尿管及周围病变，是输尿管镜手术及经皮肾镜手术难以比拟优点。
六、作用意义（直接经济效益和社会意义）
本研究预期从2018年5月至2020年6月，历时将近两年，可带来明显的社会效益和经济效益。首先，给研究对象带来一种全新治疗方法，一种新的微创手术方式，给病人更多治疗手段选择；其次，手术效果确切、成功率高，对患者痛苦小、出血少、费用少、住院时间短，减少了患者的经济及心理负担，提高患者满意度。另外，在产生显著社会效益的同时，通过使用先进技术、先进仪器设备，以及医护人员的辛勤劳动将带来一定的经济效益，预计直接经济效益约100万余元。
七、推广应用的范围、条件和前景
我院于2018年5月开展后腹腔镜下输尿管切开取石以来，积累了较丰富的后腹腔镜技术临床经验，目前我院对后腹腔镜下输尿管切开取石技术掌握已经成熟，围手术期处理原则掌握较好；手术并发症及风险可控。我们同时发表的相应论文有《后腹腔镜下输尿管切开取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较》发表在《医学信息》2019；32（6）：92-93；发表有《后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石临床体会》发表在《医药前沿》2020；10（10）：138。
同时我们向本院其他科室及基层医院介绍该手术的理论基础、手术适应症、围手术期管理、并发症的防治及临床经验，向广大患者宣传推广应用。今后我们将通过以下方式推广研究成果：1.在各级学术会议上介绍推广；2。发表论文推广；3.通过患者及家属的宣传教育得到广泛推广应用；4.向兄弟县区推广。
该成果的创造性、先进性是肯定的，该成果患者痛苦小、出血少、费用少、住院时间短，减少了患者的经济及心理负担，提高患者满意度，具有良好的经济效应及社会效益。
八、存在的问题和改进意见
存在的问题：后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石相对于输尿管镜碎石创伤稍偏大，患者术后切口疼痛，同时需安置引流管，术后生活质量相对较差。
改进意见：加强术中手术的精准性，加强输尿管镜的缝合，避免术后漏尿，早期拔出引流管，早期下床恢复活动。