一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号，计划外的应说明是横向委托或自选项目，简要说明项目立项背景（研究背景）、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线)
项目来源:达州市2018年市级医学科研立项课题:“不同输液方案对老年腹部大手术患者胶体渗透压影响的临床研究”；
编号：2018021
项目研究背景:血浆胶体渗透压（COP） 由血浆中的蛋白质等大分子溶质(特别是由白蛋白)所产生，它调节和控制着毛细血管内外水份的交换和平衡，当血浆蛋白浓度降低时有效胶体渗透压会下降，从而导致组织水肿。因此围手术期的液体治疗不管应用晶体液或胶体液，都应在监测COP和血流动力学参数下正确应用，胶体渗透压监测对围手术期患者液体治疗有着重要的指导意义。由于国内最近才进行COP的常规测定，很多研究者正在研究这个基本的生理参数，胶体渗透压测定仪可以为他们提供最好的工具。监测血浆胶体渗透压有着重要的意义，根据渗透浓度监测结果，对输液的量、种类、速度加以选择指导围术期液体治疗。
研究目的及意义:是观察不同输液方案对老年腹部大手术患者血浆胶体渗透压的影响。结合传统的评估液体治疗的指标心率、血压、中心静脉压及尿量的变化,以评价胶体渗透压对老年腹部大手术围术期液体治疗的重要指导意义。

主要研究内容:
1.研究纳入年龄65-80岁的老年腹部大手术患者；ASAI-III级，随机分为4组，分别为全晶体组、晶胶比1:1组、晶胶比1:2组、晶胶比2:1组
2.监测老年腹部大手术患者入室后手术前、手术开始1小时、2小时、3小时、4小时、手术结束时的胶体渗透压
3.观察患者术中的心率及血压、中心静脉压、尿量及血色素、血气分析情况
4.观察患者术后肛门排气时间、切口愈合情况及住院日等次要指标
5.通过对以上数据进行汇总、归纳及统计学处理，结合临床实际，探索出老年腹部大手术患者术中的最佳液体输注方案
6.找出一组胶体渗透压最接近患者术前生理状态的为最佳输液方案
（晶体液：复方氯化钠注射液；胶体液：羟乙基淀粉130/0.4注射液）

关键技术：
1.掌握胶体渗透压监测技术
2.掌握动静脉穿刺技术并采集符合仪器监测的标本
3.熟练运用BMT923胶体渗透压测定仪,保证标本采集准确数据真实有效

技术路线:
1.纳入标准：择期腹部大手术；年龄65-80岁；ASA I-Ⅲ级；BMI 18-25 kg/m2；临床试验征得患者及家属的知情同意并通过医院临床研究伦理委员会批准。
2.排除标准：患有明确的中枢神经系统和/或精神心理方面的疾病，长期服用镇静剂或抗抑郁药，酗酒或有药物依赖的患者；术前存在低蛋白血症、重症贫血及感染；术中失血超过血容量的10%；手术时间>4小时；术中血气分析示有需积极处理的代谢性酸中毒；穿刺部位有感染、血肿；不能有效配合的患者；可能存在聚明胶肽注射液及麻醉药物过敏者。
3.分组：总共拟纳入病例140例；按照随机数字表法分为4组，每组35例；分别为A组（全晶体组）、B组（晶胶比1:1）、C组（晶胶比1:2）、D组（晶胶比2:1）；术中体输注速度为5-7ml/kg/h，晶体为复方氯化钠溶液；胶体为羟乙基淀粉130/0.4注射液。
4.术后访视：术后访视观察患者术后肛门排气时间、切口愈合情况及住院日等指标。
5.盲法的实施、数据整理、收集及分析:当台麻醉医师按操作手册进行上述操作；数据整理、收集及分析由专人负责，但对分组情况不明；数据分析采用SPSS22.0统计软件；定性资料选择卡方检验或Fisher精确检验；计量资料如满足正态性，则采用独立样本t检验；如不满足，则采用秩和检验；两组重复测量的数据采用方差分析；以P＜0.05有统计学意义。

应用方案:
1.常规准备
术前常规禁饮禁食8时，完成各项生化检查。入室核对病人无误后监护血压、心电图、血氧饱和度，局麻下行颈内静脉穿刺置管同时监测中心静脉压，记录术前尿量；术中采集动脉血监测胶体渗透压；急救药品阿托品、肾上腺素常规备用，建立通畅外周静脉双通道，确定生命体征平稳后开始麻醉诱导，对生命体征不平稳的先作处理。
2.麻醉诱导
丙泊酚TCI模式设置靶控浓度4.0ug/ml，瑞芬太尼1.5-2ug/ml；维库溴铵0.1mg/kg，静脉注射，给氧去氮手控呼吸2分钟后行口腔明视下气管插管，连接麻醉机行机械通气。氧流量2L/min,潮气量8-10ml/kg，RR10-12次/分，呼末二氧化碳分压维持在35-45mmHg。
3.麻醉维持及监测
3.1患者进入手术室麻醉前采集动脉血监测胶体渗透压一次。
3.2术中丙泊酚、瑞芬太尼泵注，间断加以维库溴铵肌肉松弛，麻醉深度维持在BIS值51-60 。术中血压维持在术前基础血压±20%，血压超出上述范围予以麻黄碱、乌拉地尔予以处理，术中心率控制在50-100次/分，超出范围予以阿托品、美托洛尔予以处理。皮肤缝合完毕停用丙泊酚。术中定时采集动脉血监测胶体渗透压（手术开始1小时、2小时、3小时、4小时）。
3.3术毕采集动脉血监测胶体渗透压一次。
3.4手术开始至结束每5分钟采集心率、血压；每次监测胶体渗透压同时采集中心静脉压、血气分析、血色素及尿量并做好登记，术毕汇总术中输入晶体、胶体总量。
4. COP测定
COP测定按照操作说明严格进行
5.术后访视
术后访视观察患者术后肛门排气时间、切口愈合情况及住院日等指标。

二、应用领域和技术原理
应用领域和技术的原理：生物、医药领域。血浆胶体渗透压（COP） 由血浆中的蛋白质等大分子溶质(特别是由白蛋白)所产生，它调节和控制着毛细血管内外水份的交换和平衡，当血浆蛋白浓度降低时有效胶体渗透压会下降，从而导致组织水肿。因此围手术期的液体治疗不管应用晶体液或胶体液，都应在监测COP和血流动力学参数下正确应用，胶体渗透压监测对围手术期患者液体治疗有着重要的指导意义。根据渗透浓度监测结果，对输液的量、种类、速度加以选择指导围术期液体治疗。随着外源蛋白不断进入临床使用，COP越来越受重视，近年来半透模式胶体渗透压仪（德国BMT923胶体渗透压测定仪）的的应用推广，由于数分钟内即可得到测定结果，随时可以用于指导患者的处理及检测治疗效果，使得COP测定成为临床必不可少的基本参数。

三、性能指标（检测报告中数据为准）
按照随机数字表法分为4组，每组35例；分别为A组（全晶体组）、B组（晶胶比1:1）、C组（晶胶比1:2）、D组（晶胶比2:1）；术中体输注速度为5-7ml/kg/h，晶体为复方氯化钠溶液；胶体为羟乙基淀粉130/0.4注射液。术中定时采集动脉血监测胶体渗透压（手术开始1小时、2小时、3小时、4小时。
盲法的实施、数据整理、收集及分析:当台麻醉医师按操作手册进行上述操作；数据整理、收集及分析由专人负责，但对分组情况不明；数据分析采用SPSS22.0统计软件；定性资料选择卡方检验或Fisher精确检验；计量资料如满足正态性，则采用独立样本t检验；如不满足，则采用秩和检验；两组重复测量的数据采用方差分析；以P＜0.05有统计学意义。

四、与国内外同类技术比较
与国内外同类技术的比较：在过去的几十年中，围术期液体治疗的重点已经历多次重大改变。20世纪50年代，Moore提出，采用限制性补液的观点，认为术中应激产生的代谢反应，可通过下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统和肾素一醛固酮系统的作用，引起水钠潴留以维持体液平衡，保持内环境稳定。之后，Shires等人通过核素稀释法，观察到不能用失血、排尿等原因来解释的液体丢失量，即第三间隙丢失量，开始主张根据手术和创伤程度来决定第三间隙液体量的补充，以维持合适的血容量。然而进入20世纪90年代，逐渐形成了个体化目标液体治疗的新观点。目前，随着节约用血和输血指征的广泛实施，围术期用血量显著下降，输液量明显增加，对休克和大手术病人的液体复苏更加受到日益重视，围术期充分液体治疗的重要性已被广泛接受。判断液体复苏的标准以血流动力学稳定为基础，以纠正氧代谢紊乱、维持器官氧合和正常功能为目的。传统上以血压、中心静脉压、心排出量等血流动力学指标以及心率、尿量等作为液体治疗充分的参数。这些指标虽在实际救治中发挥着重要作用，但由于不能准确的评估血容量，不能准确评估组织灌注，不能准确证明液体的过负荷或容量不足，还不能阐明液体复苏的正确速率，所以部分病人上述指标恢复正常以后，最终的复苏效果仍不理想。目前临床上尚无直接、准确的监测方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以期做出准确的判断。于是人们对新的容量监测手段进行了探索，胶体渗透压仪测量仪的出现给了我们一个新的选择。总渗透压在标准状态下，体温为37℃时，正常人血浆总渗透压约为3000sm，近似于7个大气压，其又可分成晶体渗透压和胶体渗透压(COP)两部分。前者主要包括葡萄糖、尿素、电解质等小分子物质，后者则主要指血浆蛋白等大分子，通常血浆胶体渗透压比晶体渗透压小得多，但对维持体内液体交换却更为重要。血浆胶体渗透压维持血管内、外水平衡。血浆晶体渗透压则维持细胞内外水平衡。半透膜有很小的微孔，对于不同物质的通过具有选择性，即允许分子量小于20000道尔顿的物质通过，大于20000道尔顿的物质不能通过，具有此种性质之薄膜称为半透膜，如硝化纤维等。仅用一种类型的半透膜可使测定结果更具可比性。带半透膜的渗透压测定仪溶液的渗透压是溶液的所谓依数线性之一，这些特性随溶解物的浓度增加而增强，其中包括沸点升高，凝固点下降和产生渗透压。血液中含有的不同物质混合浓度高，可通过凝固点下降进行简单测定(冰点测定法)，但要测定血液中大分子的蛋白质，必须用装有对大分子不通透的半透膜渗透压测定仪进行测定。血浆胶体渗透压（COP） 由血浆中的蛋白质等大分子溶质(特别是由白蛋白)所产生，它调节和控制着毛细血管内外水份的交换和平衡，当血浆蛋白浓度降低时有效胶体渗透压会下降，从而导致组织水肿。因此围手术期的液体治疗不管应用晶体液或胶体液，都应在监测COP和血流动力学参数下正确应用，胶体渗透压监测对围手术期患者液体治疗有着重要的指导意义。由于国内最近才进行COP的常规测定，很多研究者正在研究这个基本的生理参数，胶体渗透压测定仪可以为他们提供最好的工具。监测血浆胶体渗透压有着重要的意义，根据渗透浓度监测结果，对输液的量、种类、速度加以选择指导围术期液体治疗。随着外源蛋白不断进入临床使用，COP越来越受重视，近年来半透模式胶体渗透压仪（德国BMT923胶体渗透压测定仪）的的应用推广，由于数分钟内即可得到测定结果，随时可以用于指导，重症患者的处理及检测治疗效果，使得COP测定成为临床必不可少的基本参数。所谓膜式胶体渗透压仪就是使用对蛋白质分子具有选择性的半透膜和一个置于渗透压仪样品池的灵敏压力传感器来测量，传感器输出信号被放大，并且直接转换成压力单位（mmHg），显示于LCD上方便读取，操作简单，2分钟内出结果。围术期中尤其是腹部大手术中总是伴随着血浆或人工胶体的使用，胶体渗透压的检测可为术中患者的胶体补充提供明确的科学依据，更利于患者内环境的稳定及术后恢复，通过对人工胶体的COP检测，可助于选择更适应的胶体，更好的指导我们围术期的液体治疗，有效的保障患者安全!

五、成果的创造性、先进性
创新点：
1.本研究首次在胶体渗透压监测指导下探索老年腹部大手术患者的相对最佳液体输注方案。
2.胶体渗透压监测与中心静脉压监测比较，操作简单，并发症少，患者损伤小的优点，同时有助于判断术中输液量和输液种类。

六、作用意义（直接经济效益和社会意义）
作用意义：通过监测老年腹部大手术患者术中不同液体输注方案下的胶体渗透压，并结合患者术中心率、血压、中心静脉压及尿量、血色素、血气分析及术后肛门排气时间、切口愈合情况及住院日等次要指标，探索出老年腹部大手术术中的最佳液体输注方案。
社会效益：更好的促进ERAS的开展，为患者减轻术后并发症，促进康复，缩短住院时间，降低住院费用，改善生活质量有一定的意义。

七、推广应用的范围、条件和前景
推广应用的范围、条件和前景：适用于拥有胶体渗透压监测的所有医疗机构。胶体渗透压检测设备相对昂贵，开展检测COP的基层医院少，本研究实施后可对无法开展胶体渗透压监测的老年腹部大手术患者术中液体输注策略提供一定的临床应用参考。

八、存在的问题和改进意见
存在的问题和改进意见：仪器管理上出现滤过膜失效问题，经讨论发现滤过膜有干水现象，整改措施：每天上班、下班前检查滤过膜，周末专人检查在项目实施过程中发现动脉血标本采集有可能出现标本误差，改进措施：抽取动脉血时先抽取20ml，再抽取经肝素润化空针5ml送检，先抽取的20ml静脉回推患者体内。最新观点认为胃肠道手术术后不必等患者排气后进食，因此，排气观察和进食观察不准确，改进措施：记录进食时间，记录患者进食后有无腹胀、便秘或者需要药物干预排便情况。