一、任务来源
四川省中医药管理局课题，课题编号：2018QN053
二、研究现状及内容、科学依据及解决的问题
心血管血栓性疾病是目前临床最常见的疾病。据最新发布的统计报告,我国心血管患者约2.9亿,居各种疾病之首,其中卒中患者至少700万,心肌梗死患者约250万。随着人们生活水平的提高，生活习惯的改变，以及老龄化社会的进程加快，冠心病的发病率日益增加，影响冠心病发生、发展的危险因素日益增多。其预防和诊治效果对社会的医疗负担影响颇大。心血管作为人体重要脏器的供血干道,一旦发生血栓性疾病,会严重影响患者的生活质量,甚至生命。目前冠心病的治疗方法主要有内科药物治疗、心脏介入治疗和外科手术治疗，其治疗目的主要是改善缺血缺氧，控制动脉粥样硬化的危险因素，对症处理缺血缺氧引起心脏机械功能障碍及心律失常，维持良好的心脏灌注[3]。冠心病的西医药物治疗、介入治疗、外科治疗等临床治疗方法均有效，但是患者及患者家属均要面对巨大的经济、社会、心理负担。因此，对CHD的防治是目前面临的一个临床重大研究课题。
传统中医药有上千年的经验积累，证候描述可散见于历代医籍文献中，且有较系统的诊疗方案。从传统中医药中探求治疗冠心病的有效方法，是当今研究的热点。本项目在传统中医理论指导下，结合现代医学研究进展，针对冠心病本虚标实的病机特点，选择名中医专家经验方—通心颗粒作为治疗药物，根据其活血通络，化瘀止痛，宁心安神主要功效，结合基础治疗，拟通过规范化的随机对照临床试验，选择多个公认的测试量表及中医证候评分作为疗效性观察指标，揭示通心颗粒对冠心病的治疗作用，将其疗效客观化，为治疗冠心病提供疗效确切、稳定可靠的临床证据。
三、研究方法
1.病例选择  纳入标准：1)所有入选患者应符合WHO缺血性心脏病的有关诊断标准。心绞痛的诊断标准参照美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年的诊断标准制定；所有入选患者应符合2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》 制定气虚血瘀型冠心病心绞痛的中医诊断标准；所有入选患者经冠脉造影证实为1支或1支以上冠脉主干直径狭窄≥70%，或冠脉左主干直径狭窄≥50%；冠脉造影上显示为1支或1支以上冠脉主干直径狭窄≥30%，但≤70%，则应有造影时冠状动脉痉挛或有急性病理性Q波心肌梗死病史；年龄在40岁～75岁之间；签署知情同意书。2）排除标准：经检查证实为其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期综合征、颈椎病等其他疾病所致胸痛者；重度心功能不全(心功能IV级)、重度心律失常而影响血流动力学(室速、室上性心动过速)者；冠心病经冠脉搭桥、介入治疗，血管完全重建后，无典型心绞痛者；
合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，肝功能(ALT、AST)＞60u/L或肾功能不全(失代偿期)者；近期4周内做过手术或有出血倾向者；精神病或其他不能配合试验者；合并感染，结缔组织疾病，免疫系统疾病，肿瘤；过敏体质或对试验药物成份过敏者。
2.临床资料 
本研究纳入的90例符合标准的患者来源于2018年1月至2019年11月四省达州市中西医结合医院住院和门诊患者。据随机数字表按 1:1产生的随机数字分为治疗组和对照组，每组各45例。治疗组男性28例，女性17例，年龄平均58.13±6.81岁，病程时间平均2.21±2.15年；对照组男性26例，女性19例，年龄平均60.05±6.70岁，病程时间平均2.16±2.02年。经统计学分析两组病例在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
3.治疗方案
对符合纳入标准的研究对象随机分为治疗组、对照组，每组样本含量45例，共90例进行随机对照研究。对照组：西医规范治疗，包括阿司匹林 100mg 每日一次(阿司匹林耐药或过敏等不能使用者可应用硫酸氯吡格雷片（波立维）75mg 每日一次 代替)，阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每日一次，必要时可舌下含服硝酸甘油 5mg；治疗组：西医规范治疗＋通心颗粒(由四川新绿色药业科技发展股份有限公司生产提供的免煎颗粒，处方组成：三七粉3g、丹参10g、红花10g、焦山楂15g、西洋参10g、琥珀5g、瓜蒌皮10g，服法：早晚各一次，每次1格，开水冲服100ml）。两组治疗时间均为2个月。
4.疗效性指标和疗效判定标准
（1）疗效指标 中医证候单项评分及总评分、心绞痛单项评分及总评分、硝酸甘油停减率、心功能改善、心电图疗效。
（2）疗效判定标准 
①中医证候总疗效判定标准
根据中医证候分级量化表计算疗效指数，根据疗效指数进行中医证候疗效评价。
   疗效指数(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%
   显效:疗效指数（积分值降低）≥70%
   有效:30%＜疗效指数（积分值降低）＜70%
   无效:疗效指数(积分值降低)＜30%
   有效率（%）=（痊愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%
②心绞痛疗效标准 心绞痛症状总积分为心绞痛疼痛程度、发作次数、持续时间、硝酸甘油的服用量4方面积分的总和。
5.统计方法 
采用SPSS20.0版统计软件进行分析。计量资料采用方差分析,结果用“均数±标准差”(“”) 表示，各组治疗前后比较采用配对t检验,计数资料采用Kruskal-Walls秩和检验或卡方检验。P＜0.05为差异有显著意义，P ＜0.01为差异有非常显著意义。
对符合纳入标准的研究对象随机分为治疗组、对照组，每组样本含量45例，共90例进行随机对照研究。对照组：西医规范治疗，包括阿司匹林 100mg 每日一次(阿司匹林耐药或过敏等不能使用者可应用硫酸氯吡格雷片（波立维）75mg 每日一次 代替)，阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每日一次，必要时可舌下含服硝酸甘油 5mg；治疗组：西医规范治疗＋通心颗粒(由四川新绿色药业科技发展股份有限公司生产提供的免煎颗粒，处方组成：三七粉3g、丹参10g、红花10g、焦山楂15g、西洋参10g、琥珀5g、瓜蒌皮10g，服法：早晚各一次，每次1格，开水冲服100ml）。两组治疗时间均为2个月。
4.疗效性指标和疗效判定标准
（1）疗效指标 中医证候单项评分及总评分、心绞痛单项评分及总评分、硝酸甘油停减率、心功能改善、心电图疗效。
（2）疗效判定标准 
①中医证候总疗效判定标准
根据中医证候分级量化表计算疗效指数，根据疗效指数进行中医证候疗效评价。
   疗效指数(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%
   显效:疗效指数（积分值降低）≥70%
   有效:30%＜疗效指数（积分值降低）＜70%
   无效:疗效指数(积分值降低)＜30%
   有效率（%）=（痊愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%
②心绞痛疗效标准 心绞痛症状总积分为心绞痛疼痛程度、发作次数、持续时间、硝酸甘油的服用量4方面积分的总和。
5.统计方法 
采用SPSS20.0版统计软件进行分析。计量资料采用方差分析,结果用“均数±标准差”(“”) 表示，各组治疗前后比较采用配对t检验,计数资料采用Kruskal-Walls秩和检验或卡方检验。P＜0.05为差异有显著意义，P ＜0.01为差异有非常显著意义。
四、研究结果
6.临床资料分析 
6.1两组病人入组时心绞痛严重程度分级对比
表1 两组病人心绞痛严重程度分级
组别    例数    I级（%）    II级（%）
治疗组    45    18（40.0）    27（60.0）
对照组    45    21（46.7）    24（53.3）
两组病人入组时经X2检验P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
6.2 两组患者入组时 NYHA 心功能分级对比
表2 两组病人入组时 NYHA 心功能分级
组别    例数    I级（%）    II级（%）
治疗组    45    15（33.3）    30（66.7）
对照组    45    17（37.8）    28（62.2）
两组病人入组时经X2检验P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
    6.3 两组病人入组时心绞痛积分对比
表3 两组病人入组时心绞痛症状总积分
组别    例数    均数    t    p
治疗组    45    9.11±2.20    
1.08
    
0.31

对照组    45      8.52±2.23        
两组病人入组时经均值t检验P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
6.4 两组病人入组时中医症状总积分对比
表4 两组患者入组时中医症状总积分
组别    例数    均数    t    p
治疗组    45    9.23±3.20    
0.61
    
0.45

对照组    45      8.87±3.17        
两组病人入组时经均值t检验P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。6.5 两组病人入组时心电图对比
表5 两组病人入组时心电图
组别    例数    ST段下降总和均值（mv）
治疗组    45    0.178±0.154
对照组    45    0.169±0.160
两组病人入组时经t检验P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
   综上所述，通过对90 例符合冠心病心绞痛（气虚血瘀证）的一般数据情况进行对比分析，结果显示：两组患者的心绞痛程度、 NYHA心功能分级、心绞痛积分、中医症状总积分、心电图均无显著性差异（P＞0.05），说明两组具有可比性。
7.研究结果
    7.1 两组病人心绞痛症状治疗前后对比
 表6 两组病人心绞痛症状治疗前后对比结果
主要症状    
组别    服药前（N=45）    服药后（N=45）    
P1    
P2
        轻    中    重    正常    轻    中    重    正常        
发作次数    治疗组    32    13    0    0    39    0    0    6    0.411    0.819
    对照组    30    15    0    0    38    4    0    3    0.232    
持续时间    治疗组    28    17    0    0    30    3    0    12    0.015    0.751
    对照组    31    14    0    0    33    5    0    7    0.258    
疼痛程度    治疗组    29    16    0    0    33    5    0    7    0.517    0.312
    对照组    32    13    0    0    34    6    0    5    0.216    
   治疗组病人服药后心绞痛持续时间与服药前对比，经秩和检验，P＜0.05，有显著差异，有统计学意义；两组病人治疗前后发作次数、疼痛程度对比P＞0.05，差异无统计学意义。两组组间、组内比较，经秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义。 
  7.2  两组病人治疗前后心绞痛改善的疗效评价对比
表7 两组病人治疗前后心绞痛改善的疗效对比结果
组别    例数    显效    有效    无效    加重    总有效率    P
治疗组    45    12（26.7%）    25（55.5%）    8（17.8%）    0（0.0%）    82.2%    0.031
对照组    45    3（6.7%）    22（48.9%）    20（44.4%）    0（0.0%）    55.6%    
   两组病人的总有效率进行秩和检验，两组总有效率对比有显著差异P＜0.05，表明两组病人心绞痛症状改善的比较有统计学意义。
7.3 两组病人治疗前后NYHA心功能改善对比
表8 两组病人治疗前后心功能改善对比结果
组别    +0    +1    P
治疗组    40    5    0.650
    88.9%    11.1%    
对照组    40    5    
    88.9%    11.1%    
两组病人治疗后的心功能进行秩和检验，两组心功能改善比较P＞0.05，差异无统计学意义。
 7.4 两组病人治疗后硝酸甘油停减率的对比
表9 两组病人治疗后硝酸甘油停减率的比较
组别    例数    停药    减量    不变    未用    增量    停减率    P
治疗组    45    9    18    10    8    0    60.0%    0.032
对照组    45    4    12    15    8    6    35.6%    
两组病人治疗后的硝酸甘油停减率进行秩和检验，两组比较有显著差异P＜0.05。
 7.5 两组病人治疗前后中医主症对比
表10 两组病人治疗前后中医主症对比结果
主症    组别    服药前（N=45）    服药后（N=45）    P1    P2
        轻    中    重    正常    轻    中    重    正常        
胸痛    治疗组    18    23    0    4    28    5    0    12    0.037    0.021
    对照组    20    22    0    3    27    10    0    8    0.105    
胸闷    治疗组    25    18    1    1    30    7    0    8    0.041    0.033
    对照组    21    22    2    0    26    15    1    3    0.278    
两组病人治疗后中医主症与用药前对比，经秩和检验，治疗组主症治疗前后比较有显著差异P＜0.05，对照组主症治疗前后比较P＞0.05，差异无统计学意义；组间比较，经秩和检验，两组比较有显著差异P＜0.05。
7.6 两组病人治疗前后中医次症对比
表11 两组病人治疗前后中医次症对比结果
次症    组别    服药前（N=45）    服药后（N=45）    P1    P2
        轻    中    重    正常    轻    中    重    正常        
气短    治疗组    22    18    0    5    20    15    0    10    0.063    0.112
    对照组    19    22    0    4    17    17    0    11    0.077    
心悸    治疗组    28    11    0    6    25    7    0    13    0.091    0.133
    对照组    25    14    0    6    21    12    0    12    0.078    
神疲乏力    治疗组    31    7    0    7    25    3    0    17    0.054    0.801
    对照组    29    5    0    11    26    3    1    15    0.598    
面色紫黯    治疗组    20    5    0    20    17    4    0    24    0.202    0.793
    对照组    22    3    0    20    19    3    0    23    0.522    
   两组病人治疗后中医次症与用药前对比，经秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义；组间比较，经秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义。
7.7 中医症状总体疗效分析
表12 中医症状总体疗效对比
组别    例数    显效    有效    无效    加重    总有效率    P
治疗组    45    18（40.0%）    20（44.4%）    7（15.6%）    0（0.0%）    84.4%    0.015
对照组    45    5（11.1%）    17（37.8%）    23（51.1%）    0（0.0%）    48.9%    
    两组病人治疗后中医症状总体疗效的总有效率经秩和检验，两组比较有显著差异P＜0.05。
7.8 两组病人治疗后心电图疗效评定对比
表13 心电图疗效评定对比分析
组别    例数    显效    有效    无效    加重    总有效率    P
治疗组    45    12（26.7%）    20（44.4%）    11（24.4%）    2（4.4%）    71.1%    0.312
对照组    45    11（24.4%）    19（42.2%）    12（26.7%）    3（6.7%）    66.6%    
两组患者治疗后心电图疗效的总有效率经秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义。
7.9安全性指标对比 治疗前后两组患者生命体征、血常规、尿常规、肝肾功能均未见明显异常。 对照组1名患者出现轻微不适（安全性2级），继续服药后症状消失，两组均无严重不良反应。
本研究结果示，通心颗粒治疗冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证），可减轻患者临床症状、缩短心绞痛持续时间、降低心绞痛发作频率、减少硝酸甘油使用量，但心功能及心电图改善不明显。
综上所述，通心颗粒治疗冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证），疗效较好，安全可靠，无毒副作用，值得进一步研究及临床推广应用。
五、与国内外同类技术比较
目前冠心病的治疗方法主要有内科药物治疗、心脏介入治疗和外科手术治疗，其治疗目的主要是改善缺血缺氧，控制动脉粥样硬化的危险因素，对症处理缺血缺氧引起心脏机械功能障碍及心律失常，维持良好的心脏灌注。冠心病的西医药物治疗、介入治疗、外科治疗等临床治疗方法均有效，但是患者及患者家属均要面对巨大的经济、社会、心理负担。近年来，中医药逐渐参与了冠心病心绞痛的治疗，并发挥出明显的临床优势，不仅临床效果较好，而且用药也更安全。
中医虽没有冠心病心绞痛的病名，但可将其归属到中医的“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、痛”等范畴，是临床的常见病、多发病，近年来发病率有逐年上升的趋势。早在我国古代中医文献中就有对于本病病因病机，临床表现和辨证论治方面的记载，通过历代医家不断地研究和实践，已经形成了一套完整的理论体系。中医学认为虚实夹杂是本病病机，中老年人群是该病的多发群体。中医临床主要运用攻补兼施之法，在使用活血化瘀通络中药的同时加入少量补气药。多数研究认为益气化瘀活血可减轻患者临床症状、心电图及血脂指标的情况，疗效满意，安全可靠。
六、技术难度和技术成熟度
该处方中药所涉及技术为中药剂型制造，我院有免煎中药制剂室及丸剂制造设备，制剂无难度，我院中药制剂技术成熟稳定。
七、对社会、经济发展和科技进步的推动作用
通心颗粒治疗冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证）疗效较好，安全可靠，无毒副作用，可以极大的减少冠心病患者的经济、社会、心理负担，值得进一步研究及临床推广应用，提高冠心病的疗效及患者的生活生存质量。
八、推广应用情况及条件和前景、存在问题、下一步的改进方法
1.推广应用情况
目前我科所研制的通心颗粒已在我院得到广泛应用，下一步拟向本地区周边医院进行推广。
2.前 景
达州市是川东北人口大市，拥有六百多万人口，每年冠心病患者人口基数大，患病率高，因此临床推广应用前景较好。
3.存在问题及下一步改进方法
本次课题临床收集患者样本量较小，并且是单中心随机对照研究，研究结果可靠性有待进一步证实。拟申报临床多中心双盲随机对照试验更进一步深入研究，以得到疗效更有力的客观证据。