• 研究背景

随着慢性肾衰竭的病人发病率的增加，维持性血液透析是目前大部分尿毒症患者的选择，尿毒症的毒素分类小分子水溶性毒素，中分子毒素、及大分子毒素，而患者中大分子毒素清除的最好方式就是应用血液灌流。

• 研究现状

目前参考血液净化标准操作规程（2021版）透析的方式有：血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、血浆吸附。血液透析（hemodialysis，HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。缺点是只能满足日常透析，清除中、小分子的毒素。血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。缺点是只能清除中、小分子的毒素。

血液灌流（hemoperfusion，HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质，以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。近年来随着新型灌流器的研发及技术进展，除药物或毒物中毒外，在重症感染、严重肝衰竭、终末期肾脏疾病（尿毒症）以及各种自身免疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治疗方面得到了更为广泛的应用.缺点是单纯的血液灌流在临床由于治疗时间短，不超过2.5小时，基本上是用于急性中毒患者。血浆置换（plasma exchange，PE）是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子（如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等），并调节免疫系统、恢复细胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。 但临床很少开展。

血浆吸附（plasma adsorption，PA）是血液引出后先进入血浆分离器，应用膜式分离技术，将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，血浆再进入吸附柱进行吸附、清除血浆中特定物质，吸附后血浆与分离的有形成分再回输至体内。

血浆吸附根据吸附剂的特性主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附电荷和分子大小与之相对应的物质，吸附材料包括活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。另一类是免疫吸附（immunoadsorption），即利用高度特异性的抗原、抗体或某些有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性清除血液中内源性中大分子致病物质（配体）的一种血液净化治疗方法。免疫吸附通过吸附作用直接清除血液循环中致病性抗体、循环免疫复合物和炎症因子等中大分子致病物质，并可改善机体免疫状态。与血浆置换比较，无需补充置换液。临床上很少使用。

    国内有文献报道摘要:血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的临床效果观察，目的;探讨血液灌流 联合血液透析治疗尿毒症的临床效果。方法 选取2020年9月至2021年6月双辽市第一人民医院收治的90例尿毒症患者，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，各45例。对照组单纯接受血液透析，研究组在对照组基础上联合血液灌流，分析两组患者的生活质量指标、并发症发生率、治疗效果和治疗满意度。结果 经过联合干预后两组患者的生活质量各项指标均有所改善，且研究组更优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者并发症2例（4.44%），少于对照组的8例（17.78%）参考文献 陈晓轩 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的临床效果观察 分类号R692.5 大医生2022年24期

血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者的效果及对生活质量的影响，目的观察血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者的效果及对生活质量的影响。方法选取本院2017年1月至2020年1月收治的150例尿毒症患者为研究对象,按治疗方式将其分为对照组和观察组,各75例。两组均进行血液透析治疗,观察组在此基础上给予血液灌流治疗。比较两组治疗前、后的肾功能、钙磷代谢情况、水电解质平衡状态及生活质量。结果治疗后,两组的肾功能指标(Scr、UA、BUN)水平均降低,且对照组低于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05)。参考文献 杨小英 陈文静 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者的效果及对生活质量的影响 分类号R692.5 临床医学研究与实践 2022年01期。

探讨灌流器静态肝素化联合血液透析治疗方法在临床治疗中的实用性。方法收集57例维持性血液透析患者经过7个月的治疗后的自我感觉、化验指标、灌流器凝血以及护士操作的临床实用性。结果灌流器静态肝素化联合血液透析的治疗方法省时、节力、安全,患者化验指标下降,自我感觉良好,而且治疗过程无出血凝血发生。结论灌流器静态肝素化联合血液透析的治疗方法对患者安全有效无副作用,提高了护士工作效率,是临床值得推广的新治疗模式。参考文献 李慧萍 灌流器静态肝素化联合血液透析临床应用的护理体会 分类号R473.5 世界最新医学信息文摘 2015年A5期。

但是我院“静态肝素化结合Y型管路技术在血液透析联合血液灌流治疗中的临床应用”是在原先的报道的更深入研究及更便捷可行的操作的方法。目前广泛使用于血液灌流的单一连接管，在血液灌流结束时，卸下灌流器有一定风险，会有空气进入透析器或开放管路有血液暴露的感染风险。静态肝素化结合Y型管用于在血液透析联合血液灌流在2.5小时后，只需要生理盐水回血后，夹比一侧管路，改为另一侧管路继续维持血液透析，在达州市都未开展Y型管路的应用，还是一片空白。

  （一）研究思路

1、我院先后成立了院科研工作领导小组，经领导小组研究决定，同意本科室开展“静态肝素化结合Y型管路技术在血液透析联合血液灌流治疗中的临床研究”，本课题团队成立了组织协调小组、技术攻关小组和推广应用小组，明确各小组职能职责，定期开展技术研讨，集思广益，做到人尽其才、物尽其用。

2、通过将静态肝素化与Y型管路技术进行有效结合，并在血液透析联合血液灌流治疗中进行临床应用，其有效避免了卸下灌流器后的空气进入，直接避免开放血液管路的暴露感染风险，提高了生存质量，简化了操作流程，节约了护士工作时间。

（二）研究内容

血液灌流是树脂颗粒分布的类似渔网状的吸附孔，血液灌流联合血液透析治疗在2.5小时后就要结束灌流治疗，因为灌流器的树脂吸附达到完全饱和，而常规回血后，就要卸下灌流器，在运用静态肝素化结合Y型管路后，操作人员无需卸下灌流器，只需要生理盐水回血后，夹闭Y型一端管路，采用Y型另一端继续保证普通血液透析。

（三）关键技术

1.单一管血液透析联合血液灌流治疗2.5小时后，就要用生理盐水回血后，停泵，夹比一段管路，并卸下灌流器，此时的透析管路呈开放状态，病人血液会直接暴露于空气中，并且卸下灌流器后，透析器前端会进入少量空气，机器会产生空气报警。

2.静态肝素化结合Y型管用于在血液透析联合血液灌流在2.5小时后，只需要生理盐水回血后，夹闭一侧管路，改为另一侧管路继续维持血液透析。

 （四）技术路线

静态肝素化根据医嘱将肝素注入灌流器中混匀静置 20～30min 后使用。在治疗室严格无菌操作，具体操作方法如下：

①使用一次性注射器（规格 2～5ml），抽取肝素注射液 12500U（100mg）。

②打开灌流器一侧保护帽，将保护帽置于无菌治疗巾内。

③将抽取的肝素注射液，去除针头，直接注入灌流器内保存液中。

④取出治疗巾中的保护帽，覆盖拧紧。

⑤将灌流器上下混匀（约10次）。

⑥再将灌流器放置铺好的无菌治疗盘，室温（18-22℃）静止30分钟以上，再使用2000mL生理盐水进行预充后待上机。
  随着慢性肾衰竭的病人发病率增加，维持性血液透析是目前大部分尿毒症患者的选择，尿毒症的毒素分类小分子水溶性毒素，中分子毒素，及大分子毒素。而患者中大分子毒素清除的最好方式就是应用血液灌流，血液灌流是树脂颗粒分布的类似渔网状的吸附孔，血液灌流联合血液透析治疗在2.5小时后就要结束灌流治疗，因为灌流器内的树脂吸附达到完全饱和，而常规回血后，就要卸下灌流器。血液灌流联合血液透析作为一种重要的治疗技术，但目前广泛使用于血液灌流的单一连接管，在血液灌流结束时，卸下灌流器有一定的感染风险，会有空气进入透析器或者管路开放有血液暴露的感染风险。

 

1、血液灌流治疗结束后，操作人员无需卸下灌流器，只需要夹闭Y型一端管路，采用Y型另一段继续保证普通血液透析，提高了工作效率。

2、避免了断开血液透析管路时，空气进入透析器，造成空气栓塞，危及患者生命安全。

       3、卸下灌流器后，避免了开放的透析管路中的血液暴露于环境中造成患者出现血液性感染的风险，提高了透析生存质量。

作用意义：其一，由于静态肝素化结合Y型管路技术在血液透析联合血液灌流治疗中的临床推广应用，将切切实实地改善了护士操作时间，提高治疗效果，减少并发症及其严重后果的发生，缓解医患矛盾。

其二，静态肝素化结合Y型管路技术在血液透析联合血液灌流治疗预充方式的改变。因此本研究成果的应用大大减轻了病人的费用，具有显著的社会效益。

其三，静态肝素化结合Y型管路技术在血液透析联合血液灌流治疗直接避免开放血液管路的暴露感染风险，提高了生存质量，我院治疗的100例慢性肾衰竭的病人中，改变为静态肝素化的预充方式，节约了0.9%生理盐水500ML 3袋和省去一支12500U的肝素钠，共计每次费用减少22.43元，为医院创造更多的经济效益。同时随着治疗费用的降低，将有利于更好地留住病人，一方面减少患者经济负担，另一方面也为本市医疗系统提供更多的医疗资源，有利于本市医疗水平的提高和创造更多的经济效益。