一、成果课题来源：

本项目为2020年四川省医学会骨科专项科研课题项目。

项目题目：通道下行MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病研究技术。

项目编号：2020SAT41。

二、项目背景

国外开展多种形式的微创手术方式，其中1968年Wiltse提出经多裂肌和最长肌间隙入路代替传统后正中入路。2003年国外Foley等提出及开展MIS-TILF手术，借助脊椎微创工具开展微创脊椎手术，此手术能有效减少神经牵拉及肌肉剥离，有出血少，创伤小，康复快，术后顽固性腰疼发生率低等优点，可行性及安全性较高。

我科自2017年借助S-TUBE牵开系统（中偌恒康公司）行MIS-TILF术，至今已完成130例此类手术。此手术借助肌间隙或及束间隙入路，不需要广泛肌肉剥离及牵拉，减少腰部肌肉损伤，术后减少腰部疼痛、瘢痕形成及切口延期愈合等一系列并发症，能取得开放式手术一样的临床治疗效果。

三、成果研究的意义：

随着我国老龄化程度的加剧，腰椎退行性疾病病例逐渐增加，而传统手术方式虽能有效控制患者临床症状，但并发症亦较重，那么找到一种能有效治疗腰椎退行性疾病且减少患者并发症的手术方式成为当前县级医院面临的难题。研究表明，通道下经肌间隙入路行MIS-TILF，不需要广泛肌肉剥离牵拉，邻近节段软组织无损伤，创伤小、出血少，恢复快，住院时间短，经费低，且术后腰疼及腰椎功能受限轻，患者劳动力和舒适度明显提高，早期疗效明显优于传统开放性手术，是一种安全、可靠微创手术，值得选择的腰椎融合术式，为脊椎微创提供新入路。为此，我科引入MIS-TILF术式，本研究旨在探讨MIS-TILF在县级医院治疗腰椎退行性疾病的应用疗效，将为县级医院治疗腰椎退行性疾病提供新思路、新方法，为该技术在县级医院的广泛推广应用提供理论依据。

三、科技项目组织内容：

（一）成立项目小组。

成立了以罗闯为组长，官灿、李治等为成员的通道下行MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的临床应用研究项目研究组。

（二）开展学习培训。

我科已经有多年脊椎退行性疾病治疗经验，先后派出多名医师到北京解放军总医院进修学习脊椎外科，具有较丰富的理论和实践经验，开展院内外学术讲座，加强宣传。在医院软件和硬件设备（通道、光源）齐全后，项目小组先后向医院、卫生局相关科室递交书面报告并批准备案，阐述了开展此项新技术的优势、意义以及相应的保障措施，做到安全、有效。

（三）成熟开展该项技术。

我科自2017年9月至2022年5月，对本院腰椎退行性疾病患者共计130例，年龄45～84岁，平均60岁，进行了通道下行MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病，取得良好临床效果，同时创伤小、出血少、康复快，降低医疗费用。

（四）具体研究方法：

抽选2017年10月至2022年10月我院 130例单节腰椎退行性疾病，通过就诊先后顺序将130例患者分为2组，各组65例，即对照组与研究组；

对照组：男性32例，女性33例，年龄45-72岁，平均52.2岁，L3/4椎间盘突出症2例，L4/5椎间盘突出症伴不稳10例,L4/5椎管狭窄症11例，L4/5椎滑脱症13例，L5/S1椎间盘突出症13例，L5/S1椎体滑脱症13例

研究组：男性34例，女性31例，年龄48-70岁，平均51.4岁，L3/4椎间盘突出症伴不稳2例，L4/5椎间盘突出症13例，L4/5椎管狭窄症14例，L4/5椎体滑脱症12例，L5/S1椎间盘突出症10例，L5/S1椎体滑脱症症15例。

以上两患者一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：

（1-2个节段腰椎融合腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症（1-2°）、复发性腰椎间盘突出症、退行性腰椎侧凸（轻度），责任节段1-2个、椎间盘源性腰疼），经过保守治疗无效腰椎疾病。

排除标准：

1.两个节段及以上腰椎退行性疾病；2.严重骨质疏松症； 3.腰椎滑脱3°，椎体前缘骨赘增生、椎间隙不严重狭窄；4.腰部既往有手术病史、腰椎严重侧弯畸形、感染；5.身体一般情况差、既往有心肺疾病，不能耐受手术患者；6.身体过度肥胖及高髂骨。

术前准备：先对患者实施血常规、肝肾功能以及凝血检查，完善腰椎X片正侧位、过伸过屈位、CT、MRI等术前检查。

对照组：OPEN-TLIF

研究组：MIS-TLIF

（二）仪器与材料  逐级扩张管、可扩张工作通道、光源线、光源头、冷光源、撑开钳及常规腰椎工具等。

（三）手术方法

1.采用全麻后，俯卧于手术台，胸部与骨盆区软垫支撑（腹部悬空、降低复压），常规消毒铺巾。

2.经皮定位方法：后正中线旁开大约3cm插入两枚长定位针（正位透视：定位针内倾10-15°，针尖位于椎弓根中心、侧位透视：定位针在椎弓根延长线，与上终板平行）决定工作通道安放位置及外展、前倾；

3.精准工作通道置入：在两定位针间做长2.5cm纵行切口，切开深筋膜，手指钝性分离肌肉间隙，确认峡部和上下关节突位置，Cobb剥离子钝性剥离附着在椎板、关节突的肌肉等软组织。第一级扩张管前端抵在峡部，逐级置入逐级扩张管撑开肌肉，置入扩张工作通道，接通光源。

4.理想工作通道：底部工作区显露上下关节突、峡部、椎板等解剖结构，无软组织进入。

5.精准钉道准备：根据解剖结构确定进针点，做好椎弓根螺钉钉道准备。

6.减压：切除上位椎体下关节突和部分椎板、下位椎体上关节突、部分椎板及返折部分，切除黄韧带，显露硬膜囊、神经根、椎间盘外缘，

7.预先止血，切除椎间盘、松解神经根及硬脊膜，处理椎间隙，植骨放置Cage，置入椎弓根螺钉上棒、透视、再次探查神经，冲洗缝合包扎切口。

8.手术全过程在直视下完成，术中可单侧通道单侧减压、单侧通道双侧减压、双侧通道双侧减压。

③全部操作经过顺利，患者无不适反应。监测生命体征正常，安返病房。

（四）结果

1.对比两组患者基本治疗情况

研究组记录手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时间、腰疼(VAS)及腰椎功能（JOA）评分与对照组比较，有统计学意义（P＜0.05），腰椎融合率无统计学意义（P>0.05）,具体见表。

患者均顺利完成手术，通道行MIS-TLIF术后患者卧床休息1天，鼓励患者行直腿抬高等功能锻炼预防神经根粘连。术后2-3天带腰围下床活动，术后带腰围2-3个月，同时行腰背肌肉锻炼，术后 2天、1周、2周、1月、3月、6月、1年复查随访腰腿VAS、JOA评分良好。

MIS-TLIF卧床时间(2.0±0.8天)、住院时间（6.2±2.0）明显短于OTLIF卧床时间(5.1±1.5天)，住院天数(13.1±3.5天)。MIS-TLIF术后未见切口愈合不良及切口感染，硬脊膜破裂有3例无特殊处理，术后2天拔引流管下床行走，切口痊愈；无椎弓根螺钉误置入椎管损伤神经等并发症。OTLIF术后切口愈合不良5列，切口感染1例，考虑软组织广泛剥离及牵拉导致组织坏死，残留死腔及暴露时间长；硬脊膜破裂有5例需要卧床1周，头低脚高，拔引流管；术中无神经根损伤，术后下肢无肌力减弱，出现麻木加重1例， 无椎弓根螺钉误置入椎管损伤神经等并发症。

手术前后对两组病例行腰痛（VAS）、腰椎功能（JOA）评分，术后2天、2周、1-3月两组随访腰部疼痛（VAS评分）MIS-TLIF明显低于OTLIF，差异有统计学意义（P<0.05）；(6月)远期两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。术后2天、2周、1-3月两组随访JOA评分MIS-TLIF明显高于OTLIF，差异有统计学意（P<0.05）；（6月）远期微创组稍高于开放组，两组之间差异有统计学意义（P<0.05），根据患者术后腰部肌功能锻炼有一定关系。

经过1年随访，130例患者术后X片腰椎生理曲度及椎间隙高度未见改变，椎弓根螺钉、Cage位置良好，未见松动断钉，SUK标准椎间隙均融合95%左右，无假关节形成及椎间隙感染，未见明显邻椎退变。

四、项目组织计划进度：

第一阶段 2017.10—2021.6 收集病例资料，统计腰椎退行性疾病行通道下MIS-TILF手术适应症，手术时间、住院时间、切口愈合情况、腰疼（VAS）及腰椎功能情况，并与传统手术比较，总结微创手术优势。

第二阶段：2021.6---2022.5 根据前一阶段手术经验的总结，继续开展脊椎微创手术与传统手术比较，进一步改进及总结脊椎微创手术，缩短手术时间及治疗费用。

第三阶段：2021.5-2022.10 总结分析通道下MIS-TILF手术在我科应用，撰写学术论文，申请成果鉴定。