一、成果简介

1、PTGBD是缓解中、重度老年高危急性胆囊炎的一种有效治疗手段。急性胆囊炎是肝胆外科常见的急腹症，LC是目前首选的治疗方法。随着社会老龄化现象的加剧，老年高危急性胆囊炎的发病率逐年上升。该类患者常合并有严重的基础疾病，如高血压、糖尿病、COPD、冠心病等。当胆囊炎急性发作时，因身体免疫功能降低，感觉反应不灵敏，腹部体征不典型，对感染所产生的反应差，初期临床症状往往不重。约80%的急性胆囊炎是由于胆结石梗阻，胆汁淤积在胆囊腔内，细菌大量繁殖使胆囊黏膜充血和肿胀导致的。而胆囊动脉为终末支动脉，当炎症较重时易出现动脉硬化，导致胆囊坏疽、穿孔等严重情况，如不及时治疗，易导致胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克等严重并发症，其病死率高达50%，预后较差。内科保守治疗效果常常比较有限，不能有效缓解病情；而急诊手术又面临胆囊三角充血水肿、解剖结构显示不清、创面渗血、手术时间长、胆囊不能完整切除等风险，术后易发生胆汁漏、肠瘘、切口感染等并发症。因此，如何有效控制急性期的炎症，降低患者并发症发生率和病死率是控制病情的当务之急。PTGBD是一种安全有效的过渡治疗方法，适用于急诊手术风险高且合并其他脏器功能障碍的老年急性胆囊炎患者。它可以及时减压引流，降低胆囊腔内压力，减少毒素吸收，减轻全身中毒反应，帮助患者度过危险期。

2、PTGBD后间隔多久行LC，目前国内、外尚无明确定论。急性胆囊炎是一种由胆结石等原因导致胆囊梗阻和细菌感染而引起的炎症，是肝胆外科常见的急腹症之一，其中90％～95％由胆囊结石引起，5％～10％为非结石性胆囊炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗急性胆囊炎的首选治疗方式，特别适用于发病72h内的患者。急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率7％⁓26％，总病死率为0⁓10％。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。随着我国人口逐渐老龄化，老年高危急性胆囊炎的发病率明显增加。该病常合并如高龄、糖尿病、高血压、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、心律失常、脑梗塞等并发症，急诊手术的风险极高、并发症多且术后病死率均较高，而内科保守治疗常难以奏效，容易出现胆囊穿孔、感染中毒性休克等严重并发症。经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）能迅速降低胆囊压力，减少毒素吸收，缓解患者的临床症状，且PTGBD后行LC与急诊LC相比，能降低中转开腹率及术后并发症发生率，可避免急诊手术面临的风险，可作为高危患者的首选方案。急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。按照指南将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级。对于轻度急性胆囊炎，LC是最佳治疗策略。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍，通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗控制局部炎症后，延期手术切除胆囊。而中度急性胆囊炎，可以选择早期行LC，但如果局部炎症反应严重，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。据以往的报道，多数学者认为，对于一般情况较差、老年高危的中度胆囊炎患者，推荐先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待炎症消退后，在穿刺术后2⁓3月延期行腹腔镜胆囊切除术。患者经PTGBD穿刺后带管出院，一方面患者生活质量明显降低；另外因为患者需再次返院行LC，增加住院时间和住院费用。目前对PTGBD后间隔多久行LC，国内外尚无明确定论。随着目前腔镜技术水平的提高以及手术经验的积累，基于加速康复外科（enhancedrecovery aftersurgery，ERAS）观念，本团队前期对中度急性胆囊炎患者，在PTGBD术后3-5天早期行LC，其临床安全性和有效性获得初步认可。我们拟通过前瞻性研究，研究PTGBD联合早期LC治疗老年高危中度急性胆囊炎的临床疗效及安全性，以评估该方案的临床可行性。

3、PTGBD后长期带管严重影响生活质量，管周皮肤慢性炎也会加剧皮肤不适感。自1980年Radder首次报道采用超声引导下PTGBD治疗化脓性胆囊炎以来，PTGBD技术已日渐成熟。研究表明，PTGBD治疗急性胆囊炎具有以下优点：① 穿刺置管后，可迅速解除胆囊压力，能及时将胆汁引流到体外，减少机体对毒素的吸收，缓解中毒症状，防止胆囊坏疽和穿孔发生；②创伤小、痛苦小且术后恢复快，缩短了住院时间；③穿刺仅行局部麻醉，无需全身麻醉，操作简单，并发症少；④为转化成择期手术争取时间，从而有短暂时间治疗合并症；⑤根据胆汁细菌培养和药敏试验，可指导选用抗生素；⑥病情缓解后，可通过引流管进行胆管造影，以明确胆管梗阻情况，指导后续治疗。本研究纳入患者的年龄均为70岁以上，合并不同程度基础性疾病，如高血压、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等。对老年急性胆囊炎，如仅行内科保守治疗，效果往往比较局限；如行急诊手术，则手术风险和术后并发症发生率将明显增加。PTGBD 是治疗老年高危急性胆囊炎的有效措施，穿刺引流后待炎症控制、全身状况改善后择期行LC，将急诊手术转为相对安全的择期手术，手术风险及术后并发症发生率将明显降低。但PTGBD穿刺术后行LC的间隔时间，目前存在争议。多数文献报道认为，2～3个月返院行手术较为安全。但患者长期带管生活严重影响生活质量，也容易导致引流管滑脱，管周皮肤慢性炎症也会使患者出现不适感，如再次入院行手术会增加患者的住院费用。随着腹腔镜技术水平的提高，基于加速康复外科观念，我院肝胆外科团队尝试在PTGBD后3～5d，早期行LC，其临床安全性和有效性取得了满意的效果。前期研究结果初步表明，两组患者的手术时间、术中出血量、术后留管时间、术后住院时间、手术中转开腹率及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义。早期行LC安全及有效，且能解决长期留置PTGBD管带来的痛苦，同时不用分次住院，可减少患者的住院费用，加快床位周转，提高患者的满意度。如患者延期行LC，随着PTGBD带管时间的延长，患者的舒适度变差，生活不方便且胆囊经引流管与体外相通，胆汁丢失造成体内电解质紊乱和胆管逆行感染的概率均增加。

老年高危急性胆囊炎患者的手术风险较高，在急诊手术条件不成熟时，易出现胆管损伤、胆汁漏、出血等严重并发症时，可首选PTGBD穿刺减压引流。PTGBD可有效缓解老年高危急性胆囊炎的临床症状，减轻全身炎症反应，是一种安全和有效的替代治疗方法。PTGBD 后早期行LC不仅能缩短总住院时间，减少治疗费用，还能明显缩短带管时间，提高患者的生活质量。因此，本课题旨在评估PTGBD联合早期LC治疗老年高危中度急性胆囊炎的临床可行性，通过前瞻性观察性研究，比较PTGBD联合早期与延期LC对老年高危中度急性胆囊炎的疗效及安全性，为老年高危急性胆囊炎患者提供了一种选择手段，具有重要的临床应用价值。

二、总体思路

通过前瞻性分析2020年5月至2023年4月期间我院肝胆外科收治的200例老年高危中度急性胆囊炎患者的临床资料；患者入院诊断中度急性胆囊炎后，于72h内在超声引导下行PTGBD，穿刺后3-5天行LC，为早期LC治疗组；行 PTGBD后经抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、营养支持等保守治疗病情好转出院后2月返院行LC，为延期LC组。早期LC治疗组与延期LC治疗组各收集100例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用及并发症发生情况，评估临床有效性及安全性。

三、主要研究方案

1、研究内容：前瞻性分析2020年5月至2023年4月期间我院肝胆外科收治的200例老年高危中度急性胆囊炎患者的临床资料；患者入院诊断中度急性胆囊炎后，于72h内在超声引导下行PTGBD，穿刺后3-5天行LC，为早期LC治疗组；行 PTGBD后经抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、营养支持等保守治疗病情好转出院后2月返院行LC，为延期LC组。早期LC治疗组与延期LC治疗组各收集100例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用及并发症发生情况，评估临床有效性及安全性。

2、纳入标准:①急性中度胆囊炎患者，中度急性胆囊炎的诊断参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011年版）》；②首次发作急性胆囊炎；③年龄≥70岁；④至少合并1种高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性心肌梗塞/脑梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）；⑤依从性好，获得定期随访。

3、排除标准:①合并萎缩性胆囊炎；②合并胆总管结石；③合并急性胰腺炎；④合并弥漫性腹膜炎；⑤腹水；⑥合并恶性肿瘤；⑦合并心、肝及肾功能衰竭；⑧全身恶病质；⑨凝血功能障碍；⑩弥漫性血管内凝血（DIC）患者。

4、研究方案：

（1）基础治疗：急性中度胆囊炎诊断明确后，常规抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、营养支持等综合治疗基础上，同时治疗基础疾病，如控制血压、血糖等，严格行术前围手术期管理，完善心电图、腹部彩超、血常规、血生化、凝血功能、血气分析等常规检查，排外穿刺禁忌症。

（2）PTGBD：入院后72h内在超声引导下行PTGBD。采用一步法穿刺，患者取左侧卧约20°，于右侧腋前线或腋中线第8、9肋间行B超定位，常规消毒、铺巾及2%利多卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤2～3mm，经穿刺点在超声引导下缓慢进针，穿刺时嘱患者屏住呼吸，不断调整穿刺方向，套管针穿刺经肝Ⅴ段到达胆囊床中央后进入胆囊腔；退出针芯，接注射器回抽得脓液或胆汁后，再将猪尾巴套管往前送2～3cm，置入胆囊内的长度达5～6cm，使其在胆囊内成袢状，并用缝线将引流管固定于皮肤表面，接上抗反流引流袋。常规行胆汁一般细菌培养及药敏鉴定；术后予以心电监护、吸氧、抗炎、补液、营养支持等处理，观察生命体征、腹部体征、胆汁引流量和颜色的变化。PTGBD后6h开始进流质饮食。    

（3）LC：病人取平卧位，一般采用三孔法，必要时四孔法或中转开腹。以脐上位置为观察孔，剑突下、右侧肋缘下锁骨中线处分别为主操作孔、辅助操作孔，必要时可选右侧腋前线肋缘下为第二辅助孔。戳卡置入后，采取头高脚低、向左倾斜15⁓30°体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。术者及助手站于病人的左侧，通过解剖胆囊三角、Rouviere沟解剖定位、吸引器钝性解剖等方法处理胆囊三角。解剖胆囊三角后离断胆囊管、胆囊动脉后剥离胆囊，如胆囊三角解剖不清、炎症水肿，可逆行胆囊切除，最后离断胆囊管、胆囊动脉；部分患者胆囊萎缩，局部纤维炎性增生导致粘连致密，解剖结构显示不清，及时行中转开腹，所有患者术后常规放置腹腔引流管。

手术时机:早期LC组是在PTGBD术后3-5d，积极控制基础疾病，综合评估病情后，早期行LC。延期LC组为PTGBD术后继续予以抗炎、解痉、纠正电解质及酸碱平衡等保守治疗，待患者腹部症状改善、胆囊局部炎症减退后留置引流管出院，2个月后返院延期行LC术。

5、统计学方法：采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验。计数资料采用率表示，理论频数≥5，组间比较采用c2检验；若理论频数<5或至少1个理论频数<1时，则采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

6、临床观察指标:观察2组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、术后住院时间、总住院时间、住院费用及术后并发症发生情况，以评估PTGBD+早期LC治疗高危中度急性胆囊炎的临床疗效及安全性。

四、技术路线

 

    五、应用领域

1、老年高危胆囊炎患者治疗：本项目主要针对的是老年高危中度急性胆囊炎患者，这类患者由于年龄较大，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，手术风险较高。通过PTGBD联合早期LC序贯治疗，可以为这些患者提供一种相对安全、有效的治疗方案，降低手术风险，提高治疗效果。

2、急性胆囊炎治疗：急性胆囊炎是肝胆外科常见的急腹症之一，其发病率随着人口老龄化的加剧而增加。本项目的研究成果将丰富急性胆囊炎的治疗方法，尤其是中、重度急性胆囊炎的治疗，为临床医生提供更多的治疗选择。

3、微创手术领域：PTGBD和LC均为微创手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。本项目的实施将进一步推动微创手术在急性胆囊炎治疗中的应用和发展。

六、技术原理：

1、PTGBD：在超声引导下，经皮经肝穿刺胆囊，置入引流管进行胆汁引流。

作用机制：通过引流降低胆囊内压力，减少胆汁对胆囊壁的刺激，迅速缓解患者症状，同时为后续手术创造有利条件。

优点：创伤小、操作简便、安全性高，尤其适用于病情危重、无法耐受手术的患者。

2、LC：腹腔镜下切除胆囊术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

作用机制：通过切除病变的胆囊，彻底去除病因，达到根治的目的。

优点：相较于传统开腹手术，LC具有更短的住院时间、更少的并发症和更快的康复速度。

3、序贯治疗：

定义：序贯治疗是指按照一定顺序和时间间隔进行的一系列治疗措施。

原理：在本项目中，先通过PTGBD迅速缓解患者症状并降低手术风险，待患者病情稳定后再行LC切除胆囊。这种治疗方式能够充分发挥两种手术的优势，提高治疗效果和安全性。

优点：序贯治疗能够降低急诊手术的风险和并发症发生率，提高患者的耐受性和手术成功率。

综上所述，项目“PTGBD联合早期LC序贯治疗老年高危中度急性胆囊炎的临床研究”在老年高危中度急性胆囊炎治疗以及微创手术领域具有广泛的应用前景。其技术原理基于PTGBD和LC两种微创手术方式的联合应用，通过序贯治疗的方式提高治疗效果和安全性。

七、技术创新与应用前景

1、技术创新：PTGBD联合早期LC序贯治疗是一种创新的治疗模式，结合了PTGBD的预处理作用和LC的微创优势，为老年高危急性胆囊炎患者提供了一种更为安全有效的治疗选择。

2、应用前景：随着人口老龄化的加剧和急性胆囊炎发病率的增加，该项目的应用前景广阔。它不仅适用于老年高危患者，还可能为其他类型的急性胆囊炎患者提供新的治疗思路和方法。

综上所述，项目“PTGBD联合早期LC序贯治疗老年高危中度急性胆囊炎的临床研究”在治疗安全性与有效性、适应范围与人群、医疗成本与经济效益以及技术创新与应用前景等方面均表现出明显的优势，这些优势使得该项目在同类研究和技术中具有较高的竞争力和应用价值。

    成果的创造性、先进性

1、序贯治疗模式创新：本研究采用PTGBD序贯早期LC治疗模式，首先通过PTGBD缓解患者的急性症状，稳定病情，随后在患者状况允许的情况下早期进行LC，以彻底解决问题。这种治疗策略相比传统单一保守治疗或急诊LC或PTGBD联合延期LC，能根治胆囊炎、提高患者生活质量、优化治疗策略，治疗模式创新。

2、针对特定患者群体治疗策略的优化：老年高危患者：该项目聚焦老年高危中度急性胆囊炎患者，这一患者群体由于年龄大、基础疾病多、手术耐受性差等特点，传统的治疗方法往往效果有限且风险较高。PTGBD联合早期LC序贯治疗模式能够针对这些患者的特点，提供了一种新的治疗策略。

3、序贯治疗能明显改善患者生活质量，提高术后皮肤舒适感。PTGBD序贯早期LC治疗模式，住院期间一次性根治胆囊炎，出院后无需长期带管，可明显患者术后的生活质量；另外，成功避开因传统延期手术引流管对皮肤的刺激诱发周围炎症，增加患者不适感，为老年高危急性胆囊炎患者提供了一种舒适的治疗手段。

4、具有良好的经济学效益：住院费用分析：PTGBD后行LC的间隔时间短，不仅能缩短总住院时间，也不需增加因再次住院的医疗费用；此外，考虑到序贯治疗组患者术后恢复更快、并发症更少，其整体经济学效益更为显著，具有良好的社会经济学效益。

九.经济社会效益

1、直接经济效益：（1）节约医疗资源：虽然PTGBD序贯早期LC治疗的住院费用可能略高于直接进行急诊LC的患者，但考虑到其减少的并发症和缩短的康复时间，从长期来看，这种序贯治疗方式可能更有助于节约医疗资源。（2）PTGBD后行LC的间隔时间短，不仅能缩短总住院时间，也不需增加因再次住院的医疗费用；此外，考虑到序贯治疗组患者术后恢复更快、并发症更少，其整体经济学效益更为显著，具有良好的经济学效益。

2、社会意义：

（1）提高患者生活质量：①减轻患者痛苦：通过PTGBD迅速降低胆囊内压力，减轻炎症反应，显著缓解患者的腹痛、腹胀等临床症状，从而提高患者的生活质量。②缩短康复时间：相比直接进行急诊LC，序贯治疗能够缩短术后恢复时间，使患者更早地回归正常生活和工作。

（2）降低医疗成本：①减少并发症和再手术率：PTGBD序贯早期LC治疗能够降低中转开腹率和术后并发症的发生率，从而减少因并发症导致的再手术和额外医疗费用。②优化医疗资源利用：虽然初期治疗可能看似会增加一些费用（如PTGBD的费用），但长期来看，由于减少了并发症和再手术，整体医疗成本可能更低。此外，更快的康复也意味着患者能够更早地出院，释放医疗资源供其他患者使用。

（3）增强患者和家属信心：①提高治疗效果的可见性：通过序贯治疗方案的实施，患者和家属能够亲眼看到治疗效果的显著改善，从而增强对医疗团队和治疗方案的信心。②增进医患关系：在治疗过程中，医生需要与患者和家属进行充分的沟通和解释，这有助于增强医患之间的信任和理解。

    （4）推动医疗技术进步和公共卫生事业发展：①促进微创技术的发展：PTGBD和LC都是微创技术的代表，该项目的成功实施将进一步推动微创技术在肝胆外科领域的应用和发展。②提高公众健康意识：通过该项目的宣传和推广，可以提高公众对急性胆囊炎等疾病的认识和预防意识，促进公共卫生事业的发展。③为政策制定提供依据：该项目的研究成果可以为政府和相关机构在制定医疗卫生政策和规划时提供科学依据和参考。